Descente d’organes

DESCENTE D’ORGANES

Les descentes d’organes sont consécutives à des pertes de fixation entre les organes du périnée et à leur passage au travers du hamac musculaire qui ferme le petit bassin.

Cette structure musculaire s’attache en avant sur le pubis, en arrière sur le coccyx et latéralement sur les os du bassin. Les systèmes urinaire, gynécologique et digestif peuvent être concernés par cette « descente d’organes » ou prolapsus.

Il existe donc différents types de prolapsus qui peuvent intéresser la vessie, l’utérus, le rectum ou encore des structures intestinales. Ces descente d’organes peuvent être évidemment isolées ou associées.

La cystocèle 
il s’agit d’une descente de la vessie dans le vagin au niveau de sa paroi antérieure.
C ’est le prolapsus le plus fréquent, il entraîne souvent des troubles urinaires avec « sensation de boule » et pesanteur pelvienne.

L’hystérocèle 
il s’agit d’une descente de l’utérus dans le vagin. Ce prolapsus peut s’extérioriser et provoquer un sentiment de corps étranger.

L’entérocèle 
il s’agit d’une descente de structure intestinale qui va s’interposer entre le rectum et l’utérus, et repousser le vagin en avant. Il peut aussi parfois s’extérioriser.

La rectocèle 
il s’agit d’un prolapsus du rectum en direction de la paroi postérieure du vagin qui réalise une «hernie».
Ce prolapsus peut aussi s’extérioriser, notamment en poussée et est impliquée dans tous les phénomènes de constipation terminale à l’origine d’une mauvaise vidange rectale.

Le prolapsus du rectum 
le rectum s’invagine sur lui-même et peut s’extérioriser de manière intermittente ou permanente et provoquer de l’incontinence fécale.

FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs prédisposants sont:

- l’âge
- la ménopause
- les accouchements multiples et notamment   de bébés de plus de 4 kg
- les efforts de poussées répétées   notamment lors de constipation

Il est clair que des gestes chirurgicaux peuvent engendrer des déséquilibres dans la statique du périnée, notamment l’ablation de l’utérus, organe central du périnée fixé par des ligaments.

En outre, il n’est pas rare de constater après correction isolée d’un prolapsus d’un organe pelvien, un nouveau prolapsus d’un autre organe.

SYMPTOMES

Tous ces prolapsus entraînent pratiquement toujours une sensation de pesanteur pelvienne, de boule, qui peuvent être localisées au niveau vaginal ou au niveau anal. Ces symptômes augmentent en fin de journée ou en position verticale, et disparaissent la plupart du temps en position couchée. Il n’est pas rare de rencontrer une difficulté d’évacuation des selles, pouvant même nécessiter une aide digitale avec sensation d’évacuation rectale incomplète et augmentation des exonérations, associées parfois à une incontinence.

La cystocèle entraîne une difficulté à uriner avec diminution du jet. Cette mauvaise vidange vésicale peut favoriser une augmentation de la fréquence des mictions surtout nocturnes, et même provoquer des infections urinaires.

La rectocèle peut en plus de la pesanteur pelvienne et de la douleur périnéale, être à l’origine de troubles de la défécation. L’élément le plus rencontré est la constipation opiniâtre avec difficultés d’évacuation. La patiente, lors de la défécation, pousse de manière prolongée et répétée et a la sensation d’une vidange incomplète. Très souvent, des manœuvres digitales permettent de faciliter la vidange du rectum et de conclure enfin la défécation. Il n’est pas rare également de mettre en évidence un certain degré d’incontinence fécale avec défécation impérieuse.

Le prolapsus du rectum, lorsqu’il n’est pas extériorisé, peut engendrer des faux besoins, une incontinence aux gaz et parfois même des suintements, accompagnés ou non d’épisodes de saignements lors de la défécation. Lorsqu’il s’extériorise, il nécessite souvent une réduction manuelle et peut à la fois constituer un obstacle à la défécation normale et être également ressenti comme un corps étranger et provoquer une incontinence fécale vraie.

EXAMEN CLINIQUE 

Il est réalisé en général en position gynécologique, au repos puis au cours d’un effort de poussée. Les prolapsus peuvent être alors diagnostiqués: prolapsus du rectum, face postérieure du vagin (rectocèle), face antérieure du vagin (cystocèle) ou encore du col utérin. Bien entendu, on s’efforcera de mettre en évidence par des examens endoscopiques tels qu’anuscopie ou rectoscopie et toucher rectal, d’autres pathologies telles qu’une maladie hémorroïdaire, une entérocèle ou une lésion sphinctérienne qui souvent est d’origine obstétricale mais qui peut également être secondaire à une chirurgie anale.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La défécographie 
Cet examen est essentiel au diagnostic de tout prolapsus du périnée, sous forme d’une vidéo-défécographie. Elle permet d’obtenir une image dynamique de la défécation et des lésions associées.

Le temps de transit 
La mesure du temps de transit en cas de constipation opiniâtre permet d’exclure une inertie colique due à une pathologie du système nerveux autonome responsable du péristaltisme.

L’échographie endo-anale
Il s’agit d’un examen très intéressant puisqu’il permet de mettre en évidence les lésions sphinctériennes ainsi que d’éventuelles lésions du muscle pubo-rectal, partie haute du fourreau sphinctérien.

La manométrie ano-rectale
Elle est de manière générale peu contributive dans le bilan des lésions, mais permet de mesurer à un moment précis dans le temps la force des sphincters interne et externe, responsables de la continence.

LES TRAITEMENTS

Ils sont essentiellement chirurgicaux et consistent à repositionner l’organe qui est descendu et à reconstruire l’anatomie du plancher pelvien. En fonction des troubles mis en évidence lors de l’examen clinique, la correction chirurgicale sera proposée afin de régler dans la globalité la pathologie périnéale. Ce traitement chirurgical sera complété si nécessaire par une physiothérapie spécifique du périnée.

LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES

Rectocèle
Reconstruction du septum recto-vaginal dans sa totalité (colpomyorraphie postérieure)

Prolapsus du rectum 
Fixation du rectum en position anatomique par voie abdominale

Lésions sphinctériennes
Reconstruction et réparation du fourreau sphinctérien par voie vaginale ou périnéale

Hystérocèle 
En cas de pathologie utérine, l’utérus peut être retiré lors de ce type d’intervention ou fixé au promontoire à l’aide d’un tissu prothétique.

Cystocèle
Il existe plusieurs méthodes pour repositionner la vessie par voie vaginale ou abdominale.

Lorsque plusieurs de ces troubles sont mis en évidence lors des divers examens pré-opératoires, des opérations mixtes sont réalisées par abord abdominal et vaginal (Marti-Zacharin).

Bien entendu, un geste urologique spécifique peut être réalisé si nécessaire, dans le même temps opératoire.